第24:2017年南湖院区第九期临床病例讨论会摘编
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2017年11月02日 星期四 出版 上一期  下一期
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2017年南湖院区第九期临床病例讨论会摘编
张志波
  主持人 新生儿外科病房 / 张志波

  病例摘要

  男患,18天,以“呕吐十五天,腹胀一天”为主诉入院。

  现病史:患儿系早产(33W+3)顺产第一胎,出生体重1950g,出生史正常,生后曾有呼吸困难,就诊于某市妇婴医院,给予对症治疗。入院十五天前出现呕吐黄色粘液,给予胃肠减压,引出黄色粘液混点状咖啡样物,后逐步进水、进奶。入院一天前无明显诱因出现腹胀,入院当日排暗红色血便一次,尿少。

  入院查体:T 36.5℃ ,P 190次/分 ,R 28次/分 ,Bp 88/29mmhg,W 1840g。一般状差,神志淡漠,营养差,周身花纹、颜色晦暗,弹性差,颜面部青紫,巩膜黄染,口唇发绀,心肺听诊无异常,腹胀,腹壁静脉显露明显,肌紧张阳性,压痛反应不明显,肛诊排出暗红色血便,肠鸣音弱。 

  入院诊断:感染中毒性休克 、坏死性小肠结肠炎(NEC)可能性大。

  诊疗经过:急检血气离子分析: PH 7.304;PaCO2 42.9mmHg;PaO2 52.0mmHg;Na+ 126.0mmol/L;K+ 5.60mmol/L;Glu 3.4mmol/L; Lac 2.2mmol/L;Hb 12.7g/dL;血液剩余碱-5.27mmol/L,血细菌培养(外院):大肠埃希菌。给予生理盐水扩容,禁食水、胃肠减压,美平、甲硝唑抗感染治疗,丙球支持治疗,多巴胺及多巴酚丁胺抗休克治疗。行腹腔穿刺抽出2ml深黄色黏稠腹水。两小时后复查血气:PH 7.307;PaCO2 41.3mmHg;PaO2 102mmHg;Na+ 124.4mmol/L;Lac 2.1mmol/L;Hb 9.6g/dL;血液剩余碱-5.74mmol/L;血常规 WBC 7.78*10^9/L;Hb 123g/L;PLT 14*10^9/L。 DIC(急诊):凝血酶原时间 19.6秒;活化部分凝血活酶时间 56秒;纤维蛋白原含量 1.4g/L;D-二聚体 15388ug/L;纤维蛋白原降解产物 105.4mg/L;CRP 179.00mg/L?;级土髁课趿∈焙?,呼吸相对平稳,血氧饱和度正常,心率血压正常,仍有腹胀、腹肌紧张,肢端温暖,未闻及肠鸣音。继续抗炎对症治疗,逐渐好转,逐步降低抗生素级别。入院第十五天恢复经口喂养,但患儿进水后周身状态较前加重,循环差,炎症指标反复升高,行消化道造影(图1):部分肠管略扩张,未见确切气液平面影;彩超检查未发现确切异常。根据患儿的病情变化,高度怀疑坏死性小肠结肠炎后遗症(狭窄、粘连、内瘘等),向家属交代病情,建议手术探查,但家属拒绝探查手术、退院。出院后第二天患儿再次呕吐,呕吐物为黄绿色,量少,第五天病情加重,呕吐大量绿色粘液再次入院,入院腹片及炎症指标均未发现确切异常,给予静脉营养支持、深度水解奶粉喂养,呕吐症状较前好转,复查钡灌肠未见确切异常。入院第九天,患儿再次出现呕吐,为黄绿色液体,经腹片及口服钡剂延迟24小时、48小时拍片,DR(图2):肠管扩张、积气、积液,可见气液平面,肠管内残留高密度对比剂影。侧位骶骨前方肠道内见少量肠气影,提示:机械性肠梗阻,临床诊断:高位小肠梗阻。次日行剖腹探查术,证实为坏死性小肠结肠炎后遗空肠狭窄。

  讨  论

  新生儿外科病房张志波教授(主持人)

  患儿入院诊断为感染中毒性休克,坏死性小肠结肠炎(NEC)可能性大,请大家共同探讨在诊断与治疗上有哪些补充?对进奶后呕吐、体重不增加、排便少的患儿,如何治疗?对于消化道造影无明确阳性所见的病例,可采用哪些检查辅助诊断?各种造影剂检查优缺点?对于早产儿、低体重、长期感染的患儿,术前、术中、术后应注意的问题?对新生儿神经节细胞减少症及发育不良疾病有何认识?

  小儿骨科病房张立军教授

  感染性指标有白细胞、CRP、降钙素原等。此病例中CRP越来越高,感染性指标越来越高,如何判断肠管的炎症与病变程度?肠狭窄、肠内瘘、肠粘连诊断的最佳辅助检查方法?

  第二新生儿内科病房毛健教授

  患儿以肠源性感染性休克收入住院,诊断证据包括血便、CRP高、血小板异常等??剐菘酥瘟浦?,补液很重要,手术治疗不明确时,主要进行抗休克治疗,注意在早期监测血压、心率、尿量等,保持生命体征稳定,乳酸越来越高,则说明患儿情况越来越严重。而且,监测腹部超声也很重要,可以鉴别NEC,判断有无肠穿孔,肠壁炎症改变的情况,应在急性期行腹部超声检查,对于诊断和治疗帮助很大。在很多病例中,一进奶,CRP等炎性指标就上升,此时应高度怀疑存在肠狭窄。

  超声科黄丽萍教授

  对于新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的患儿,超声特点早期肠壁有积气,肠壁厚度增加,晚期肠壁变薄,可有肠穿孔、积液、游离气体等超声特征。若无肠壁下积气,也不能除外NEC。对于肠狭窄、肠粘连诊断尚有一定难度,但可行超声动态观察,如若存在包块,就可以动态观察。

  放射科王玉讲师

  X线检查、造影检查、CT检查可观察肠壁气体、肠壁厚度、穿孔、水肿等。普通X线不如CT精准,增强CT可以更准确的判定。但CT对患儿来说辐射大,因此,新生儿不主张行增强CT。若年长儿或成人,可以建议行增强CT,观察肠段是否有狭窄、缺血、血栓等情况。行造影检查梗阻位置比较精准,例如口服钡剂之后延迟拍片。此病例两天都没有排净钡剂,是异常的。各种造影剂检查时钡剂更好,但是若存在梗阻重或者肠穿孔,不能使用钡剂,会流入腹腔形成腹膜炎。

  小儿普通外科、胸外科病房白玉作教授

  对于NEC的新生儿,肠神经节细胞的数量,目前在诊断上尚未有一定的标准。NEC新生儿的肠神经节细胞多未发育成熟。随着患儿年龄增加,肠神经节细胞数量可无明显变化,但成熟度与年龄有关。

  病理科马颖副教授

  我们做病理时,可能切不到一个层面上,但病理科针对这一问题采取了相应措施,进行多切片连续观片,力求做到准确判断。

  麻醉科赵平教授

  针对早产儿、低体重、长期感染的患儿,对于麻醉医生来说,是一种挑战。术前、术中、术后监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征很重要。

  病例总结

  新生儿外科病房张志波教授(主持人)

  随着近年来早产儿救治水平的提高,越来越多的早产儿、低体重儿、极低体重儿存活下来,导致NEC患儿越来越多。常发生于早产、低体重儿、尤其是出生时有窒息史的患儿,症状包括腹胀、呕吐、血便。急性期,以炎症、充血、水肿、渗出为主。超声大多提示肠壁积气。慢性期,常发生喂养不耐受、体重不增加、吃奶后呕吐、腹胀、血便、炎症指标反复升高等,此时可高度怀疑NEC后遗症:如肠狭窄、肠粘连、内瘘可能,影像学检查会有提示肠不全梗阻、钡灌肠多可发现狭窄,超声检查可见肠壁间积气、粘连包块等,一般病变部位在结肠或回盲部。此病例情况比较特殊,为空肠狭窄,也是造成多次造影检查无法发现的主要原因,口服钡剂延迟拍片动态观察造影剂通过情况,对于明确空肠不全梗阻有一定帮助。希望通过对此病例的学习和讨论,使大家对疑难复杂病例有一个更深的认识,进一步提高临床诊疗水平。 

  新生儿外科病房 / 张志波 苏朋俊 胡思佳

  医务部 / 李宁 刘珊

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